inform concent


Tanggal : …………………….

FOLLOW UP PRE ANESTESI

Nama       : …………………..………....           No.MR         : …………..……….……………………
Umur       : ……………………..............           Diagnosa      : ……………………………..…….……
Alamat     : ……………………..............           Operasi         : ……………………………….………..
Ruangan  : ……………………..............           Dokter          : …………………………………….…..

S)            Keluhan :
                Riw. HT ( … ), Riw DM ( … ), Riw. Asma ( … ) Riw. Alergi (Mak/Obat) ………………..
                Riw. Anestesi sebelumnya RA / GA, Tanggal : ...…………… Batuk / Pilek, Haid ( ……..)

O)            Airway :
                Jalan nafas bersih ( …), Malapati 1 / 2 / 3 / 4, TMD > 7cm ( … ), buka mulut > 3 jari ( … )
                Gigi goyang / ompong / palsu, pembesaran kelenjar tiroid ( … ), Deviasi trachea ( …..…. )
                Hasil Rontgen : ……………………………………………………………………………...
               
                Breathing :
                Vesikuler ( …. ), Wheezing ( …. ), Ronkhi ( …. ), Sesak ( …. ), Ekspansi paru Sim / tidak

                Circulation
                S1/S2 Murni ( .… ) Suara jantung tambahan ( .… ), Reguler / irreguler, akral HKM  / HKP
                Hasil lab : Hb .…….. WBC ……... HCT …….. PLT …..… CT / BT : ………… / ……….
                Golda A / B / AB / O, GDS ………… SGOT / SGPT ………../….……. HbsAg …………
                Ureum …….…. Natrium ….…….  Kalium ………... Creatinin …….….. Mag …….…….
                Hasil EKG ………………………………………………………………………………….

                Disability
                GCS …………………,  Kesadaran ……………………. K/U …………………………….
               
Tanda Vital : TD ……./…….. mmHg, N ………. x/mnt, RR ……….. x/mnt, BB …….. kg

A)                  ASA I / II / III / IV / V / E
GA : (intubasi / LMA / TIVA / Face Mask)                          RA : ( SAB / Epidural / Lokal )

P)            Puasa ………..... Pasang Infus ……………………Inform Consent …………………
                Kebutuhan Cairan ....................................................
                                M            = 2 x …………….. (BB)        =
                                PP           = 8 x ………….. …. (M)       =
                                SO           = 4 / 6 / 8 x ……… (BB)         =
                                                                                Total        =
                                Pemberian jam I, (1/2 PP) + M + SO      =
                                Pemberian jam II/III (1/4 PP) + M + SO =

Lain –lain : …………………………………………………………………………………………….
                   ……………………………………………………………………………………………..
                   ……………………………………………………………………………………………..
                   ……………………………………………………………………………………………..
                   …………………………………………………..................................................................
                   ……………………………………………………………………………………………..

Komentar

Posting Komentar

Postingan populer dari blog ini

gagal nafas

Gambar
MANAJEMEN GAGAL NAFAS AKUT DI UNIT GAWAT DARURAT (UGD) Gagal nafas pada pasien yang memerlukan perawatan di ICU ( intensive care unit ) merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas. Sebelum pasien di rawat di ICU biasanya pasien akan melalui UGD di suatu rumah sakit dan penanganan pertama pasien di UGD inilah yang akan menentukan prognosis pasien sebelum di rawat di ICU. Penyebab gagal nafas pada pasien ini biasanya sekunder karena kelainan paru seperti pneumonia, sepsis, gagal jantung atau kelainan neurologis. Tentu saja gagal nafas melibatkan berbagai macam patologi (Neema, 2003). Sistem pernafasan melakukan fungsi penting dalam pertukaran gas. Oksigen (O 2 ) diangkut melalui jalan nafas atas ke alveoli yang kemudian akan berdifusi melalui membrane alveolo-kapiler dan memasuki pembuluh darah kapiler. Di dalam darah, O 2 akan berikatan dengan haemoglobin dan kemudian diangkut oleh peredaran darah arterial ke jaringan. Di dalam jaringan O 2 digunakan untuk membentuk ATP (
Baca selengkapnya

penyakit pada EKG

                                                     ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG)  EKG adalah serangkaian rekaman aktivitas gelombang listrik jantung. Mesin EKG merekam aktivitas jantung dari beberapa “sudut pandang” yang disebut dengan “lead”. Dalam mesin EKG yang banyak digunakan di Indonesia, terdapat 12 lead: I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6. Artinya jantung dilihat dari 12 sudut pandang. Lead I, II, III adalah lead bipolar. Maksudnya, ia terdiri dari dua elektroda yang memiliki potensi muatan yang berbeda (positif dan negatif). Sebenarnya ada satu elektroda “ground” yang berfungsi untuk meminimalisir aktivitas listrik dari sumber lain. Lead aVR, aVL, aVF adalah lead unipolar, yang terdiri dari satu elektroda positif dan satu titik referensi (yang bermuatan nol) yang terletak di pusat medan jantung. Lead V1-6 adalah lead unipolar, terdiri dari sebuah elektroda positif dan sebuah titik referensi yang terletak di pusat listrik jantung. Memasang elektroda
Baca selengkapnya